醫保基金是醫療保障制度的生存之本、運行之基、發展之源，郾城區醫保局始終堅持以人民健康為中心，以打擊欺詐騙保行為為重點，夯實嚴管細查措施，守牢基金安全紅線，確保醫保基金安全平穩運行，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

一、“全方位”宣傳，筑牢基金安全防線

1、開展集中宣傳。組織開展集中宣傳月活動，圍繞“到人、管用、有效”的目標要求，采取大屏幕宣傳、發放宣傳資料、廣場集市宣傳等形式，累計發放宣傳海報3128張、問答手冊13728本、宣傳三折頁1530份，加強對基金監管相關法律法規、政策措施的深入解讀和系統宣傳，重點宣傳《醫療保障基金使用監督管理條例》、《河南省醫療保障局關于印發﹤河南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法﹥的通知》，推進基金監管宣傳工作常態化、長效化。

2、推進“五進”宣傳。開展基金監管宣傳進醫院、藥店、社區、鄉村和參保單位的“五進”宣傳活動。在各級定點醫藥機構醒目位置播放宣傳片，張貼宣傳海報，發放宣傳折頁，開展現場咨詢，重點宣傳行業規定、違規成本、經辦服務職責、法律責任等，引導醫務人員規范醫療服務行為。在部分鎮衛生院開展醫保政策知識講座，向醫務人員講解違規套取、違規使用醫保卡的社會危害性和嚴重性。對參保個人重點宣傳醫療保險政策、醫保經辦服務流程、欺詐騙保行為舉報投訴渠道和舉報獎勵措施，提醒參保個人自覺參保繳費、遵紀守法。累計對相關醫務、醫保人員進行基金監管知識測試2580余人次，簽訂“維護誠信醫保，抵制欺詐騙保”承諾書 315份。通過“五進”宣傳，營造全社會維護基金安金的濃厚氛圍，建立群眾參與、社會監督的有效機制。

3、抓好典型宣傳。采取現身說法、警示教育、晾曬案例、轉發朋友圈、短視頻平臺宣傳等形式，公開曝光定點醫藥機構、參保個人等各類監管對象欺詐騙保案例，保持有效震懾，增強定點醫藥機構、承擔醫保業務的商業保險公司相關人員的“底線”和“紅線”意識，參保人員的法律意識和社會責任意識。累計對12家定點醫院、13家定點零售藥店進行行政處罰，對29家藥店進行了約談提醒，1名參保個人因為騙保問題自覺充當“普法短視頻”素材。

二、“零容忍”態度，嚴肅查處違規問題

1、聚焦治理重點。主要聚焦三大類問題：第一類是一般性違規問題。包括分解住院、掛床住院；違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者為獲得其他非法利益提供便利；將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等問題。第二類是欺詐騙保問題。包括誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，串通他人虛開費用單據；偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；虛構醫藥服務項目等“假病人”“假病情”“假票據”的“三假”欺詐騙保問題。第三類是承辦醫保業務的商業保險機構存在的問題。包括商業保險機構窗口建設、經辦流程、結算管理、醫療監管、協議履行，以及是否實現“一站式”服務、“一單制”結算等情況。

2、抓好業務培訓。組織集中培訓，提升業務素質。積極適應醫共體、醫保支付方式等改革需求，組織醫保行政部門、執法機構、經辦機構、定點醫藥機構進行《醫療保障基金使用監督管理條例》、相關政策以及典型案例剖析等培訓，結合實際制定培訓計劃，細化培訓內容，采取專家授課、以案說法等方式，提升培訓效果，共開展集中培訓3次，線上培訓2次，培訓人員800余人次。組織以工代訓，提高實戰技能。積極配合市醫保局參與省、市局組織的交叉檢查、全覆蓋“打三假”檢查，共培訓基金監管人員、經辦稽核人員、信息比對人員18人次，提升監管隊伍執法辦案能力。

3、統一執法標準。堅持公開公平公正的原則，聚焦行政執法的源頭、過程、結果等關鍵環節，將“雙隨機、一公開”體現到檢查工作中，確保每一次監督檢查、每一項執法監管都有法可依。進一步完善醫保基金監管執法人員名錄庫、檢查對象名錄庫和執法信息公開制度，以創建全國法制政府建設示范單位為契機，全面落實行政執法公示、執法全過程記錄、重大執法決定法制審核等行政執法“三項制度”,籌資3萬余元配備了執法記錄儀、錄音筆、攝像機等執法器材，規范現場監督檢查全過程。貫徹落實《中華人民共和國行政處罰法》、《醫療保障行政處罰程序暫行規定》、《醫療保障行政執法文書制作指引與文書樣式》、《河南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準適用辦法》，探索建立符合我區實際的行政執法自由裁量基準制度，合理確定裁量范圍、種類和幅度，依法依規行使執法權。

4、形成高壓態勢。始終把打擊欺詐騙保、維護基金安全作為重要政治任務，堅持堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，依法嚴厲打擊欺詐騙保行為。采取日常監督檢查、抽查復查、專項檢查、聯合檢查等多種形式開展專項治理，堅持做到“三個全覆蓋”：即現場檢查、日常稽核全覆蓋；自查自糾、問題整改全覆蓋；抽查復查、重點檢查全覆蓋。通過“三個全覆蓋”實現對醫保參保登記、醫保基金使用、醫保基金管理全鏈條的監管，持續凈化醫保基金運行環境，保持打擊欺詐騙保的高壓態勢。累計查處定點醫藥機構322家次，拒付、追回醫保基金318.03萬元，實現轄區內監管檢查全覆蓋，行政處罰25.42萬元，處理違規定點醫藥機構，暫停醫保23家，通報批評49家，檢查村衛生所1家，收回其醫保結算賬號登錄權限，個人冒名頂替騙保3例，個人有第三方責任涉嫌騙保8例，移交司法和紀檢監察機關1例。

三、“一盤棋”運作，推動形成監管合力

1、認清形勢任務。醫保基金安全關系人民群眾生命健康、關系社會大局穩定。區醫保局聚焦違規重點，突破治理難點，成立“一把手”任組長的基金監管領導小組，堅持基金監管重大問題班子集體研究，每位班子成員根據“兩定”醫藥單位和個人的違法違規實際情況，指出具體處罰意見，不掩飾、不回避、不推諉、不護短，真正使各項行政處罰落到實處，使基金監管成為堵塞醫保基金跑、冒、滴、漏、騙的重要屏障。

2、推進部門協同。積極與公安、紀檢監察等部門溝通聯系，建立“行刑銜接”“行紀銜接”工作機制，強化一案多查、聯合懲處工作機制，案件的查處、移交更加便捷；充分運用大數據分析篩查,及時鎖定可疑線索,找準問題,精準發力，深挖細查涉嫌違法犯罪行為線索，與法院、衛健、市場監管等部門進行聯合懲戒，促進監管結果協同運用。共處理2起領導小組成員單位移交或函告的個人欺詐騙保案件，對3起個人欺詐騙保案件經由區檢察院和公安部門集中審核研判，1起個人欺詐騙保案件報區紀委監委和區人民法院處理，2起案件移交區衛健委對涉事醫院和醫生進行處理。

3、激發群眾活力。落實市局印發的《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則（試行）》通知精神，暢通投訴舉報渠道，規范受理、檢查、處理、反饋工作流程，建立舉報線索徹查、倒查工作機制，完善線索臺賬，認真核查、限時辦結，提高案件辦理質量。嚴格落實舉報獎勵措施, 抓好隱私保護，及時兌現舉報獎勵資金，持續激發全民參與醫保基金監管的積極性、主動性。所辦理的9起案件中有5起來自群眾舉報線索，對5起群眾舉報案件兌現獎勵資金3000。探索建立醫保基金社會監督員制度，增強基金監管的透明度和實效性。

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