理賠作為傳統保險模式下的重要一環,一直通過重人工作業的方式進行操作。保險公司需要在理算前將客戶提供的發票、病歷等影像材料上的相關信息進行采集并錄入系統,復雜案件通常需錄入包含幾百個字段的醫療專業術語。

長久以來,理賠服務面臨著效率低下、人才培養難、數據缺失、風控管理難等諸多難點、痛點。而隨著生活節奏加快,用戶對理賠效率不斷提出更高要求。同時,越來越多的保險公司理賠作業趨勢發生了明顯的改變,錄審分離、理賠自動化的訴求尤為迫切。多方面的矛盾指向保司必須探索出一條以數字化提升業務效率的新途徑。

在傳統錄入模式下,理賠部門通常會安排兩人同時錄入單張影像,錄入一致方可落庫,時效基本在T+4小時左右。時間瓶頸一直制約著高價值服務的落地實施,如商保直付、擔保就醫等。暖哇自主研發的智能數據采集平臺,可以將件均錄入時效4小時/件縮短至實時30分鐘/件。在保險理賠數字化上,業務效率實現了大幅提升。

暖哇智能數據采集平臺采用科技賦能的方式,運用OCR技術對案件影像材料進行分類和NLP技術提取關鍵信息,將案件分鏈路進行數據采集。首先使用暖哇直連醫院數據采集鏈路,其次使用電子發票數據采集鏈路,再次使用OCR數據采集鏈路。基于以上各鏈路的匯總和組裝,通過系統判斷,按需增加人工輔助錄入采集鏈路,形成采集閉環。“醫院直連+電子發票+OCR+人工輔助錄入”的形式,使暖哇智能數據采集平臺在兩方面顯著提高了保司的服務水平。

一方面是降本。智能化采集降低了數據采集錄入的成本。健全的專業醫學知識庫,配以風控提示輔助理賠作業人員提升效率,得以降低人力成本約50%。而通過機器作業替代人工作業,也有效地抵御了因人力成本上升而引起理賠成本增加的風險,從而讓更多的資源投入到優質的理賠服務中去。

另一方面是增效。智能化采集不僅提升了數據采集的時效,從TPA常規4小時縮短至30分鐘,更提高了數據采集錄入的準確性。暖哇智能采集的字段相較于傳統TPA更廣更精準,如額外采集既往癥、手術名稱、就診科室、醫生名稱,同時配置案件維度的風控規則提醒,可供保司直接用于理賠審核和快賠結案。目前,暖哇智能采集平臺已實現質檢差錯率小于1%,案件自動化采集率可達20%,理賠風控減損率達到4%。

截至目前,暖哇智能數據采集平臺已服務于與多家不同類型的保險公司,如互聯網頭部保險公司、某銀行類保險公司和外資壽險類保險公司,案件數據采集的平均時效30分鐘內可達99%。暖哇的醫療大數據生態遍布全國31個省,直連醫院數據覆蓋400+家醫院,醫療電子發票數據已覆蓋8000+家醫院。平臺還具備智采流程可配置化,可基于不同保司業務數據處理要求,定制化各個數據采集鏈路;智能化水平高,可實現智能派工,框選識別,雙屏錄入,重點標識等功能;數據標準化統一,數據智能映射轉碼能力強等。

對保險用戶而言,理賠服務的優劣直接關系到對保險機構的信任與否,而做好理賠服務,讓用戶感到理賠的貼心與溫暖,是體現保司的核心價值所在。暖哇在“險+醫+藥”的4.0戰略下,穩步推進數字化賦能的步調,已建立完整的數字化理賠閉環,這是響應保司數字化基建經營能力的必然要求,也是用戶和時代共同的呼聲。